La presbiopia, dal greco presbys (πρέσβυς) che significa vecchio è un fenomeno naturale che si manifesta intorno ai 40 anni. Tutti gli individui di entrambi i sessi dopo questa età diventano presbiti. Questo fenomeno si presenta più precocemente nei soggetti ipermetropi e negli astigmatici e in modo meno evidente, nei miopi.
Nell’occhio si trova una lente chiamata cristallino. Nel bambino e nel giovane in assenza di malattie questa lente permette di vedere chiaramente sia da lontano che da vicino in quanto l’accomodazione, meccanismo di messa a fuoco naturale, permette una precisa messa a fuoco delle immagini sulla retina. Attorno ai 40 anni la presbiopia inizia poco alla volta a presentarsi rendendo gradualmente più difficile la lettura a distanza ravvicinata.
Va subito detto che la presbiopia non è una malattia, ma è la fisiologica e naturale evoluzione dell’occhio nel corso degli anni: con la perdita di elasticità del cristallino la lettura è più difficoltosa ed è consueto il gesto di allungare le braccia per riuscire a distinguere chiaramente le parole scritte. Interessando moltissime persone, da molti anni si sta cercando di ovviare al problema degli occhiali da lettura. Chi fa certi tipi di lavori e professioni mal sopporta l'utilizzo degli occhiali da lettura. Inoltre la lenta progressività del fenomeno rende necessario dopo un certo numero di anni l’aumento della potenza degli occhiali per vicino, anche se, attorno ai 65 anni si ha una stabilizzazione del fenomeno.
Sintomo principale della presbiopia è la difficoltà di lettura alla quale sono associati altri disturbi come l’affaticamento visivo nella lettura prolungata, lo sdoppiamento delle lettere, arrossamento agli occhi, lievi bruciori e anche mal di testa.
Possiamo avvalerci di diversi tipi di trattamento come gli occhiali, le lenti a contatto, la chirurgia, il laser e la radiofrequenza, i cristallini artificiali, la monovisione. Oltre ai ben conosciuti occhiali da lettura, le lenti a contatto multifocali per la presbiopia non sono così largamente impiegate come avviene invece per la miopia: ciò è dovuto al grado di qualità visiva offerta che non è spesso ottimale, associato alla scarsa praticità e alla manutenzione che è laboriosa.
Per quanto riguarda il capitolo chirurgia, sono diversi i tipi di intervento chirurgico che sono stati utilizzati ed altri sono in via di perfezionamento per curare la presbiopia. Gli inserti sclerali utilizzano un impianto di piccoli tasselli di materiale plastico nella sclera in prossimità del muscolo ciliare dell’accomodazione per costringerlo a mantenere una maggiore capacità nella messa a fuoco. E’ un intervento che non è più utilizzato a causa della procedura macchinosa e per i possibili fastidi che possono manifestarsi dopo l’intervento.
Le incisioni radiali sulla sclera si eseguono con il bisturi o con il laser sulla sclera ottenendo una discreta correzione della presbiopia, ma con diversi inconvenienti per cui si utilizza raramente.
IL laser e la radiofrequenza (REFRATEC) rientrano nelle tecniche termiche che sono approvate all’ente americano FDA e utilizzano il calore per modificare la curvatura della cornea e correggere la presbiopia o una leggera ipermetropia. La tecnica è di semplice utilizzo ed è a basso rischio. Ha una durata limitata nel tempo (circa 3-6 anni) per cui è necessario ripeterla periodicamente. Ciò non è da considerarsi negativamente in quanto la presbiopia evolve gradatamente nel tempo per cui una nuova correzione si renderebbe comunque necessaria. E’ una tecnica utilizzata soprattutto nella monovisione.
Sono anche allo studio varie tecniche multifocali con i laser di superficie quale il laser ad eccimeri. E’ necessario ancora un perfezionamento di queste tecniche per ottenere una qualità della vista soddisfacente sia per lontano che per vicino.
Queste tecniche possono comportare vari tipi di disturbi funzionali come un calo visivo per lontano, uno sdoppiamento delle immagini, una difficoltà di visione notturna).
Queste tecniche sono utilizzabili specie in soggetti che hanno una moderata ipermetropia e richiedono una grande precisione nell’esecuzione e di apparecchiature laser appropriate. Bisogna anche considerare che il trattamento multifocale della cornea con il laser può essere fatto solo una volta, per cui non può risolvere la presbiopia che essendo un processo evolutivo, si ripresenterà dopo alcuni anni.
Ci sono poi i cristallini artificiali e cristallini fachici che consistono in lentine che vengono inserite all’interno dell’occhio (senza rimuovere il cristallino naturale) con un breve e rapido intervento ambulatoriale, eseguibile con un’anestesia di superficie con collirio. La lentina è inserita nell’occhio davanti all’iride e rimane centrata in corrispondenza della pupilla. Non sempre forniscono una buona qualità di vista, sia per vicino che per lontano per cui sono raramente utilizzate per la presbiopia, mentre sono adatte per correggere la miopia.
Invece i cristallini Pseudofachici multifocali e accomodativi si basano su lentine che sono inserite all’interno dell’occhio in sostituzione del cristallino con un meccanismo simile con cui si sostituisce la cataratta con un cristallino artificiale, per consentire una buona visione sia per lontano sia per vicino senza la necessità di utilizzare occhiali. Sono state realizzate delle lentine di tipo multifocale che sono composte da diversi sottili anelli concentrici con diverso potere proprio per sfruttare al meglio la visione contemporanea da lontano e da vicino.
Le lentine accomodative sono state realizzate invece per riprodurre il meccanismo fisiologico meccanismo della messa a fuoco del cristallino umano. La lentina subisce dei minuscoli movimenti in avanti e indietro che le consentono di mettere correttamente a fuoco le immagini, come se fosse un cristallino naturale.
Questi tipi di lente, multifocali o accomodative, possono in qualche caso comportare una moderata riduzione della sensibilità al contrasto (capacità di differenziare gli oggetti) con possibile difficoltà di guida notturna e possono presentare qualche difficoltà di visione al computer. Tali problemi, quando si presentano, si riducono nel tempo e nella maggioranza dei casi trattati scompaiono nel giro di qualche mese.
Sono lenti che forniscono un risultato ottimale, ma è necessaria molta precisione nel calcolo e nella procedura d’impianto; cosa non sempre possibile. Nel caso non si ottenga ciò può essere necessaria o la sostituzione del cristallino o un ritocco con il laser per correggere un eventuale difetto visivo residuo oppure l’uso saltuario di occhiali.
Le tecniche con cristallino multifocale sono ormai ben collaudate, ma richiedono un’attenta selezione del paziente per il loro impiego e una preparazione di alto livello del chirurgo, oltre che una disponibilità del paziente ad accettare qualche piccolo inconveniente per raggiungere l’obiettivo dell’eliminazione totale dell’occhiale.
La monovisione è invece una articolata modalità per correggere parzialmente il problema della presbiopia e consiste nel dare al paziente la monovisione. Si fa in modo che l’occhio dominante sia usato per vedere da lontano e quello non dominante usato per la visione da vicino. (Ogni individuo ha un occhio che viene utilizzato più dell’altro ed è chiamato dominante).
Prima di sottoporsi a questo tipo di trattamento è importante valutare attentamente le necessità visive e lavorative del soggetto, infatti qualche individuo potrebbe avere difficoltà ad adattarsi alla monovisione. E’ possibile fare delle simulazioni del risultato finale con l’utilizzo di lenti a contatto, così che ci si può rendere conto di come sarebbe la propria vista in monovisione.
La monovisione si ottiene rendendo l’occhio dominante leggermente miope: ciò è possibile con l’utilizzo di tecniche come gli occhiali, le lenti a contatto, il laser ad eccimeri, il laser ad olmio (LTK), la radiofrequenza, le lenti intracorneali, le IOL fachiche, le IOL pseudofachiche. Sono necessarie normalmente da due a quattro settimane perché ci si adatti alla nuova situazione: il cervello impara a sopprimere ad ogni distanza l’immagine sfuocata, usando solo l’immagine a fuoco di uno dei due occhi.
Dott. Andrea Valli
medico oculista
www.andreavalli.it
Dott. Luigi Fusi
medico oculista
www.luigifusi.it
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